Kızamık

KIZAMIK

Son zamanlarda dünya genelinde kızamık vakalarında belirgin bir artış gözlenmektedir. Bu durum, hastalığın yayılma potansiyeli ve ciddi komplikasyonları olması sebebiyle bir halk sağlığı sorununu teşkil etmektedir.

Bu artışın en önemli sebebi son yıllarda artan aşı kararsızlığı ve aşı karşıtlığıdır. Ayrıca, pandemi döneminde sağlık kuruluşlarına başvuru konusunda ortaya çıkan korku ve endişelere bağlı olarak, ulusal çocukluk çağı aşılamalarındaki azalmaların da katkısı olmuştur. Ülkemizde de bildirilen kızamık vaka sayısında son zamanlarda artış görülmüştür. Bu yazıda, artan kızamık vakalarıyla ilgili güncel bilgileri paylaşarak sağlık çalışanlarımızı bilgilendirmek istiyoruz.

Kızamık virüsü

Kızamık hastalığına, Paramyxoviridea ailesinden olan Kızamık virüsü neden olur.

Bulaşma

Kızamık oldukça bulaşıcı bir hastalıktır. Hastalık, enfekte bir kişiyle temas sonucunda havada asılı kalan damlacıkların solunmasıyla kolayca yayılır. Kızamık virüsü, hava yoluyla, temasla bulaşır ve bir kişiden diğerine öksürme, hapşırma veya enfekte bir kişiyle yakın temas sonucunda yayılabilir. Maruziyet sonrası duyarlı kişilerin %90’ında hastalık gelişir.  Bulaşıcılık, genellikle döküntülerin ortaya çıkasından 5 gün önce başlar ve döküntünün başlangıcından 4 gün sonrasına kadar devam eder (1,2).

Patogenez

Enfekte bir kişide, çoğunlukla 6-21 gün (ortalama 13 gün) süren bir kuluçka döneminden sonra belirtiler ortaya çıkar. Virüs respiratuvar mukoza veya konjonktivadan girerek lokal olarak çoğalır, bölgesel lenf nodlarına oradan da kan yolu ile retiküloendotelyal sisteme yayılır. Bu ilk viremidir İkinci viremi ise prodroma döneminin başında gerçekleşir (2,3).

Klinik Bulgular

Kızamık, ateş, öksürük, burun akıntısı ve genellikle gözlerde kızarıklık ile başlayan prodrom dönem belirtileriyle kendini gösterir. Bu belirtilere halsizlik, boğaz ağrısı, hafif konjonktivit ve ekzantemin başlangıcından yaklaşık 48 saat önce ortaya çıkan 12-72 saat kadar süren, bukkal mukozada 1-3 mm boyutlarında beyaz lekeler (Koplik lekeleri) eşlik edebilir.

Prodrom dönemi genellikle iki ile dört gün sürer ancak sekiz güne kadar devam edebilir. 40ºC'ye kadar çıkan ateş görülebilir. Prodrom semptomları tipik olarak döküntü ortaya çıkmadan birkaç gün önce şiddetlenir (3).

Ateşin başlamasından yaklaşık iki ile dört gün sonra vücutta döküntü gelişir. Bu döküntü, genellikle baş ve boyundan başlayarak tüm vücuda yayılır. Avuç içleri ve ayak tabanları nadiren tutulur. Döküntünün kraniyalden kaudala ilerlemesi kızamığın karakteristiğidir ancak patognomonik değildir (3). Klinik iyileşme tipik olarak döküntünün ortaya çıkmasından sonraki 48 saat içinde ortaya çıkar. Üç ile dört gün sonra, döküntü kahverengimsi bir renge dönüşür. Döküntüden yaklaşık 4 gün sonra halen ateş yüksekliği devam ediyorsa sekonder bakteriyel enfeksiyondan şüphelenmek gerekir.

Tanı

Döküntülerin ortaya çıkmasından itibaren kızamık vakalarının %70’inde ilk 2 gün, %90’ında ise 3-5 gün içerisinde IgM antikoru pozitifliği saptanır. Dolayısıyla döküntünün başlangıcından itibaren ilk 72 saat içerisinde IgM yalancı negatifliği tanıyı dışlatmaz. IgM antikorları 7-10 içinde pik yaptıktan sonra düşmeye başlar, 6-8 haftanın sonunda ise artık nadiren saptanabilir. IgG antikor düzeyleri ise 3. haftada pik yaparak enfeksiyondan sonra uzun süre bulunmaya devam eder. Kızamık virüsü klinik örneklerden (nazofarengeal sürüntü, idrar, periferik kandaki mononükleer hücreler) döküntülerin başlamasından itibaren ilk 5 güne kadar izole edilebilir, PCR ile de 7 güne kadar (ve bazen sonrasında da) saptanabilir. Kızamık geçirilmesi ömür boyu bağışıklık bırakır.

Tedavi

Tedavi genellikle semptomatik tedaviden ibarettir.

Hastanın hidrasyon durumu değerlendirilmesi sıvı alımı desteklenmelidir.

Akciğer enfeksiyonu olan hastalar oksijen ihtiyacı açısından değerlendirilerek desteklenmelidir.

Sekonder bakteriyel enfeksiyon geliştiğini düşündüren durumlarda antibiyotik verilmelidir.

Kızamık için üstünde uzlaşılmış bir antiviral tedavi bulunmamaktadır. Kızamık virüsüne karşı invitro olarak etkili olduğu gösterilen ribavirinin klinik kullanımı ile ilgili sınırlı bilgi bulunmaktadır. İmmün yetmezliği olan, 12 ay altı kızamık pnömonisi olan ve 12 ay üzerinde pnömoni nedeniyle ventilatör gereksinimi olan hastalara bazı uzmanlar tarafından ribavirin kullanımı önerilmektedir. Ribavirin 15-20 mg/kg/gün, 2 dozda, oral olarak kullanılabilir. En uygun tedavi süresi bilinmemekle birlikte, hastanın klinik durumuna göre 5-7 günlük bir tedavi süresi uygulanabilir.

Kaynakları sınırlı olan ülkelerde ciddiyetinden bağımsız olarak tüm kızamıklı hastalarda, hastaneye yatırılması gereken kızamıklı hastalarda ve ciddi kızamık hastalarında yaşa uygun dozda A vitamini verilmesi DSÖ tarafından önerilmektedir. A vitamini dozu, aşağıdaki gibi iki gün boyunca günde bir kez oral uygulamadan oluşur:

• 6 aylıktan küçük bebekler: 50.000 IU
• 6 ila 11 aylık bebekler: 100.000 IU
• ≥12 aylık çocuklar: 200.000 IU

A vitamini eksikliği belirti ve bulguları olan çocuklarda 2-6 hafta sonra yaşa uygun olacak şekilde ek bir 3. doz A vitamini verilmelidir.

Komplikasyonlar

Kızamık vakalarının %30’unda komplikasyonlar görülür. Komplikasyonlar açısından risk altındaki kişiler gebeler, immünsüpresifler, malnutrisyonlu bireyler, A vitamini eksikliği olanlardır. Komplikasyonlar arasında immün supresyon yaparak sekonder bakteriyel enfeksiyonlar, pnömoni, ensefalit, keratit, kornea ülserasyonu, miyokardit, akut gastroenterit ve subakut sklerozan panensefalit sayılabilir.

Karantina

Şüpheli hasta ile karşılaşılması durumunda hasta izole edilmelidir.

Standart önlemlere ek olarak, sağlıklı çocuklarda döküntü başlangıcından 4 gün sonrasına kadar, immünsüpresiflerde ise hastalık süresi boyunca solunum izolasyonu önlemleri alınmalıdır. Temaslılara ise ilk temasın 5. gününden, son temasın 21. gününe dek solunum izolasyonu uygulanmalıdır.

Sağlık Bakanlığı Kızamık Genelgesi önerileri doğrultusunda tanı için gerekli örnekler alınarak ve bildirim formu doldurularak, ihbarda bulunulmalı, temaslıları için gerekli profilaksi önlemleri alınmalıdır.

Korunma

Kontrendikasyon yok ise olası ve/veya kesin kızamık vakasıyla temas etmiş olan ve iki doz aşılandığını belgeleyemeyen ve/veya hastalığı geçirmemiş olan 9 ayın üzerindeki herkese temastan sonraki 3 gün içerisinde kızamık, kabakulak ve kızamıkçık (KKK) aşısı uygulanmalıdır. Altı ayın altındaki bebekler, gebeler, immünsuprese kişiler ve aşının kontrendike olduğu diğer durumlarda ise ilk 6 gün içerisinde IVIG uygulanmalıdır.

Hastalığı önlemek için elimizdeki en güçlü silah aşılamadır. Kızamığın kontrol altına alınması ve yayılmasının engellenmesi için toplumda aşılanma oranlarının yüksek olması büyük önem taşır. İki doz KKK aşısı, çocuklara rutin olarak uygulanmalıdır. Aşılanmamış bireylerin aşılanması ve aşı takviminin tamamlanması için fırsatlar değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak, artan kızamık vakaları halk sağlığı açısından önemli bir sorun teşkil etmektedir. Hekimler olarak hastalarımızın semptomlarını dikkatlice değerlendirmeli, hastalığı doğru teşhis etmeli ve gerekli önlemleri almalıyız. Ayrıca, aşı hakkında doğru bilgileri hastalarımıza aktarmalı ve aşılanma oranlarının yüksek tutulmasını sağlamak için çaba sarf etmeliyiz.

Kaynaklar

1. World Health Organization. Guide for clinical case management and infection prevention and control during a measles outbreak available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331599 (Accessed on June 16, 2023).
2. Centers for disease Control and Prevention:Measles (Rubeola): available at: https://www.cdc.gov/measles/index.html (Accessed on: June 11, 2023)
3. Cherry JD. Measles virus. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th ed, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, et al (Eds), Saunders, Philadelphia 2019. p. 1754-1770.
4. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, David W. Kimberlin, Michael T. Brady, Mary Anne Jackson, Sarah S. Long. Measles, Red Book 2021-2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, 32nd edition, p. 503-519. American Academy of Pediatrics, 2021.
5. Kızamık, Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık (KKS) Sürveyansı Genelgesi 2010: https://www.saglik.gov.tr/TR,11146/kizamik-kizamikcik-ve-konjenital-kizamikcik-kks-surveyansi-genelgesi-2010.html